La Malaria en la SGM

Historia de la malaria

El término malaria proviene del italiano de la edad media: "mala aria" o "mal aire"; o también paludismo, del latín "palud" (pantano). La malaria ha infectado a los humanos desde hace más de 50,000 años, y puede ser considerado como el patógeno que ha atacado al género homo durante la historia entera de nuestra especie. Se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo largo de la historia, con referencias tan tempranas como el 2700 a. C. en China.

El primer avance científico de importancia sobre la malaria se produjo en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Laveran propuso por ello que la malaria era causada por un protozoario, la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad. Por éste y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907.

El protozoario en cuestión fue llamado Plasmodium, por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli. Un año después, Carlos Finlay, un médico cubano, tratando pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugirió que también, al igual que en la fiebre amarilla, eran los mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro.

Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demuestró, en 1898, que la malaria es transmitida por mosquitos.

Ross demostró este hecho al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitían malaria a pájaros y aislando los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigativo, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en el recién fundado Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos de controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio.

Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo público le salvó la vida a miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de salúd pública en contra de la malaria.

El mosquito anófeles

Anopheles es un género de mosquito de la familia Culicidae que habita en prácticamente todo el mundo incluyendo Europa, África, Asia, América y Oceanía, con especial intensidad en las zonas templadas, tropicales y subtropicales. Hay aproximadamente 400 especies de Anopheles, de las cuales 30 a 40 transmiten cuatro especies diferentes de parásitos del género Plasmodium, causantes de la malaria humana. La especie Anopheles gambiae es una de las mejor conocidas, porque trasmite el más peligroso, el Plasmodium falciparum.

Distribución de la enfermedad

la malaria es una enfermedad endémica presente en África, Asia, Latinoamérica y Oceanía. Pero hace cien años se extendía también por buena parte de Europa y Norteamérica, de donde ha desaparecido sólo a resultas de la intervención humana.

Originariamente asentada en el Viejo Mundo, la malaria era ya, con toda probabilidad, endémica en la Grecia del siglo IV a. de C. Algunos autores han sugerido que el plasmodium falciparum, la especie más maligna del agente causal, sólo proliferó durante los últimos tiempos del Imperio Romano, contribuyendo a su declive social, político y cultural. Sin desaparecer nunca del sur de Europa, la malaria resurgió con fuerza durante los siglos XVII y XVIII, cuando también afectó en brotes periódicos a áreas tan septentrionales como los Países Bajos, Alemania, el sur de Escandinavia, Polonia y Rusia.

Tras la llegada europea al Nuevo Mundo, el paludismo se difundió con rapidez entre las comunidades precolombinas de las regiones más densamente pobladas; y, junto con otras enfermedades infecciosas hasta entonces desconocidas en América, contribuyó de forma notable a la despoblación indígena.

Precisamente del Nuevo Mundo procedió el tratamiento más temprano descubierto frente a la malaria: la corteza de quina, una familia arbórea originariamente localizada en Perú, que era utilizada por los quechuas para aliviar los escalofríos derivados de las bajas temperaturas. En la década de 1630 los jesuitas la introdujeron en Europa para tratar los escalofríos de las "fiebres intermitentes". Su principio activo, la quinina, fue aislado en 1817 y fue el medicamento de elección tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la malaria hasta la aparición de los primeros antipalúdicos de síntesis tras la Primera Guerra Mundial.

Síntomas de la malaria

Como ya hemos comentado, son cuatro las especies de plasmodium que provocan la enfermedad en los humanos, siendo diferente en cada caso el periodo de incubación de la enfermedad. Si son los P. Vivax u ovale, suele durar entre 10 y 16 días; si es el P. Malariae, entre 20 y 40 días, y si es el falciparum, entre 8 y 14.

Síntomas Iniciales

Los síntomas iniciales son bastante inespecíficos y pueden confundirse con enfermedades comunes como la gripe. Incluyen fiebre alta (>38ºC) que aparece de forma de ciclos. Esta fiebre recurrente puede aparecer cada 48-72 horas. Pero también puede aparecer en ciclos de 8 horas. Otros síntomas iniciales incluyen; Dolor de cabeza, vómitos, diarrea, dolor muscular, malestar general.

Un exámen físico en estas etapas iniciales puede mostrar un hígado o el bazo aumentado, ictericia y dolor abdominal a la palpación.

Complicaciones de la malaria

Si estos síntomas iniciales no se tratan rápidamente la enfermedad evoluciona rápidamente dando lugar a graves complicaciones como son; Dificultad respiratoria, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, sangrado, hipoglucemia, anemia, insuficiencia renal, hipotensión y fallo multiorgánico.

Debido a lo inespecífico de los síntomas iniciales es muy importante un alto nivel de sospecha ante cualquier paciente con fiebre y escalofríos que pueda haber sido infectado por el plasmodium. Si la enfermedad no se trata en 24 horas puede ser letal.

La quinina

La corteza del quino, que contiene quinina, era conocida por sus propiedades curativas por los nativos americanos, pero no se incorporó al acervo cultural europeo hasta que no fueron descubiertas sus propiedades antimaláricas. La fecha exacta de este descubrimiento es polémica: la malaria no existía en Sudamérica, así que los nativos no podían conocer sus propiedades antimaláricas.

Los jesuítas introdujeron la quinina en Europa en la década de 1630, y se sabe que la Condesa de Chinchón (esposa del Virrey, Luis Fernández de Cabrera), fue una de las descubridoras de las propiedades de la corteza de quina, en Perú, cuando observó que los curanderos nativos la empleaban para tratar las fiebres, aunque las referencias a las propiedades curativas de la quinina y su exportación habían comenzado tiempo atrás. El nombre científico cinchona se refiere directamente a la Condesa (Linneo transcribió el sonido español 'chi' a la manera italiana: 'ci', lo cual era frecuente en la época).

El uso a gran escala de la quinina como profiláctico tiene su origen en 1850, aunque su uso se remonta, en Europa, y sin aislar ni purificar, al siglo XVII. El quino sigue siendo la única fuente útil de quinina. Sin embargo, en tiempos de guerra, se intensificaron los esfuerzos para lograr su síntesis total. Los químicos americanos R.B. Woodward y W.E. Doergin consiguieron sintetizarla en 1944. Desde entonces, se han conseguido otras síntesis totales más eficaces, pero ninguna de ellas puede competir a nivel económico con las técnicas de aislamiento y purificación del alcaloide a partir de fuentes naturales.

El uso de la quina a dosis terapéuticas puede provocar cinchonismo; en dosis altas o casos raros, puede ser incluso letal, provocando un edema pulmonar agudo y fulminante. En dosis muy elevadas puede provocar aborto espontáneo. Además, la quinina es considerada un teratógeno de categoría X por la FDA estadounidense, lo cual significa que puede causar defectos de nacimiento (especialmente sordera) si es tomada por mujeres durante el embarazo.

La Malaria en la SGM

En 1943 el General Douglas MacArthur afirmó: "¡Esta será una guerra muy larga si por cada división que tengo para enfrentarme al enemigo, tengo que contar con una segunda división en el hospital con malaria y una tercera convaleciente por la enfermedad!". Parece que el General no parecía albergar muchas dudas de derrotar a los japoneses, sino más bien sobre derrotar al anopheles. 60000 soldados estadounidenses murieron en los frentes de África y del Pacífico Sur debido a la malaria, y tan solo después de organizar y llevar a cabo un ataque contra la malaria pudieron ganar la guerra.

Las principales medidas llevadas a cabo durante este periodo consistieron en matar a los mosquitos, se extendió el uso de los pesticidas y del DDT, de evitar la exposición de las tropas a los mosquitos, mediante repelentes y redes para los catres, y finalmente mediante el consumo sistemático de antipalúdicos.

El árbol de la que se extraía, la cinchona, comenzó a ser cultivado en Asia, especialmente en Indonesia, que se convirtió en la mayor suministradora mundial de quinina. Este producto llego a tener importancia estratégica, pues era fundamental para que los soldados pudiesen operar en las zonas endémicas. Con la conquista de la Indias Holandesas por los japoneses, en 1942, surgió un grave problema para los aliados, pues se quedaron sin acceso a la principal fuente de quinina. Con los suministros de quinina bajo minimos, el ejército estadounidense tuvo que donformarse con utilizar algunas de las síntesis artificiales de la quinina. El principal antipalúdico utilizado durante la SGM fue el Atabrine, inventado por un científico alemán en el periodo entre guerras.

El problema con el atabrine era que no estaba exento de problemas. De sabor amargo tenía su propio elenco de efectos adversos que le hicieron ser impopular entre los soldados, dolores de cabeza, nauseas, vómitos, incluso psicosis transitoria. Uno de los mayores problemas era que no se sabía con certeza la dosificación necesaria para la prevención de la enfermedad y con frecuencia había sobredosificación.

El atabrine era eficaz, no había duda, pero solo si los soldados lo utilizaban. Para conseguir que los soldados se tragaran sus "pequeñas pastillas amarillas" se hacían filas de soldados que ingerían las píldoras delante de médicos y sanitarios.

También se llevaron a cabo feroces campañas publicitarias, algunas haciendo uso del humor y otras del miedo para conseguir que los soldados no "olvidasen" tomar el atabrine.

La dibujante de la época Lynn Brudon realizó una serie de 12 posters anti-malaria para el ejército estadounidense. En la actualidad estos poster están en la colección de fotografías del Museo Nacional de Medicina y Salud.

La malaria en CdG

A efectos de juego, en primer lugar hay que definir el riesgo del Pj de ser picado por el mosquito anopheles. Cualquier Pj que esté desarrollando su actividad en zonas selváticas y húmedas del pacífico sur tendrá que realizar una tirada de Resistenciax3 cada hora, esta tirada tendrá un grado menos de dificultad si el Pj utiliza un repelente o un insecticida, y si es de noche una red antimosquitos.

Si el Pj es picado por el mosquito tendrá que hacer una tirada de vitalidadx3 para que el parásito no le infecte. Si el Pj toma todos los días su atabrine tendrá un grado de dificultad menos.

Las diferentes subespecies del plasmidium tienen diferente patogenicidad, por lo que la exposición a uno u otro tipo también modifica la tirada. En el África subsahariana la mayor parte de los casos son debidos al P. falciparum. El P. vivax es el más extendido en asia, medio oriente, América central y del sur. Si el Pj es picado por un mosquito portador de P. falciparum la tirada de vitalidadx3 estará penalizada en 2 GD, si es P. vivax estará penalizada en 1 GD. Una vez que el Pj está infectado la malaria pasa a considerarse una toxina tipo 5,II.

Efectos secundarios de los antipalúdicos

La quimioprofilaxis contra la malaria tampoco es inofensiva, es frecuente la sobredosificación en su uso y los efectos secundarios subsecuentes. A efectos de juego el atabrine se considera una toxina tipo 3,I. Por cada semana de uso el PJ debe superar una tirada de resistenciax3, en el momento que no la supere empezará a sufrir los efectos secundarios del atabrine diariamente.

Recursos y bibliografía

Wikipedia: Malaria

Wikipedia: Anopheles

Historia de la Malaria (Royal Perth Hospital)

Paludismo (OMS)

Guía didactica de la malaria (pdf)

The United States Army and Malaria in World War II

The History of WWII Medicine

Wikipedia: Strip Tease for Anopheles

Una estupenda recopilación de carteles antimalaria